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Richiesta TESSERA DI RICONOSCIMENTO
MODELLO AT

                                                                                        .
                                                                               Ufficio Scolastico Regionale del VENETO

                                                                                 Ufficio Scolastico Provinciale  di VERONA

Il / La_  sottoscritto/a  _________________________________________________________________________________________

in attività di servizio presso _________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

con qualifica _____________________________________________________________________________________________

CHIEDE CHE VENGA RILASCIATA LA TESSERA DI RICONOSCIMENTO – MODELLO AT

	❒	A SE MEDESIMO

nato a ____________________________ prov. __________________________  il   ____ / ____ / ________

residente in ________________________________ via ___________________________________________

stato civile __________________________________________  

statura ___________ capelli ___________ occhi _____________ segni particolari __________________

-  E’ assunta con  un contratto a   tempo indeterminato?          	              SI	 ❒        	NO   	❒

- Esiste provvedimento di separazione legale o consensuale?       	SI	❒         	NO   	❒

- Acconsente affinché la tessera sia resa valida per l’espatrio?      	SI     	❒         	NO   	❒

Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità:
-	di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative al rilascio del passaporto o documento equipollente, di cui all’art. 3 lettere b, d, e, g, della legge 1185/67
-	di essere a conoscenza delle disposizioni dettate dal D.P.R. n. 649 del 6/8/1974 “Disciplina dell’uso della carta di identità e degli altri documenti equipollenti al passaporto ai fini dell’espatrio”
-	che i dati trascritti rispondono a verità e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dalla normativa vigente per le dichiarazioni mendaci
-	che la fotografia allegata è la propria

Data, _____ / _____ / ____________

							             __________________________________________________
              (firma del richiedente)
Visto del Dirigente Scolastico per la firma del richiedente

______________________________________________________

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO

Tessera rilasciata   mod. AT    n° _______________________________  il  ____ / ____/ ________

Consegna :                        data: _____________________________       firma  _______________________________--